Что такое круп у детей – острый обструктивный ларингит у ребенка

Основная причина развития острого ларингита – вирусная инфекция. Его симптомы у малышей раннего возраста легко распознаваемы. Однако педиатром всегда проводится дифференциальная диагностика со схожими заболеваниями. В статье расскажем о типичных для болезни симптомах и методах ее терапии.

Чем характеризуется болезнь

Что такое круп у детей – острый обструктивный ларингит у ребенкаОстрый ларингит у детей – это заболевание, вызванное катаральным (с образованием и выделением слизи) воспалением слизистой оболочки гортани. Чаще всего ларингит развивается как одно из проявлений острых респираторно-вирусных инфекций.

  • Значительно реже заболевание бывает вызвано бактериальной (как правило, кокковой) инфекцией.
  • Проникновение патогенной микрофлоры (чаще вирусов, иногда бактерий) и колонизация ими слизистой оболочки гортани вызывает выраженную воспалительную реакцию, которая влечет за собой соответствующие симптомы (боль, покраснение, отек, признаки общей интоксикации).
  • Острая форма болезни отличается:
  • повышением температуры,
  • ухудшением общего состояния в начале болезни,
  • выраженным проявлением признаков воспаления слизистой оболочки гортани.

Обструктивный

Острый обструктивный ларингит, как видно из названия, характеризуется обструкцией. В общем случае обструкция дыхательных путей – это состояние их непроходимости. Такое состояние может быть вызвано различными факторами – воспалением, попаданием слизи или посторонних жидкостей в просвет дыхательного пути.

Обструктивный ларингит – это общее название целого ряда состояний, при которых нарушается проходимость гортани. Наиболее часто среди них встречается стенозирующий ларингит.

Стенозирующий

При остром стенозирующем ларингите происходит сужение просвета гортани, что ведет к затруднению дыхания.

Иными словами, обструкция гортани в данном случае вызвана ее стенозом (спастическим сужением просвета). Такое состояние называется ложным крупом.

Оно угрожает жизни ребенка, и, так как у малыша затруднено дыхание, он нуждается в немедленном медицинском вмешательстве.

У ребенка до года

У детей в возрасте до 1 года болезнь протекает более тяжело и представляет большую опасность для жизни (хотя в целом дети в 1 год менее подвержены этому заболеванию, чем дети в возрасте 2-3 лет).

Это связано с рядом анатомо-физиологических особенностей малышей:

  • Узкий просвет гортани;
  • Рыхлая слизистая оболочка гортани;
  • Общая склонность малышей к сильным отекам;
  • Более низкий иммунитет по сравнению с детьми старшего возраста.

Особенности течения у грудничка

Вышеуказанные анатомические и физиологические особенности ведут к тому, что у грудных детей острый ларингит чаще всего развивается очень быстро, в стенозирующей форме, что требует незамедлительного вызова доктора и принятия экстренных медицинских мер.

Симптомы

Что такое круп у детей – острый обструктивный ларингит у ребенка

Проявления воспалительного процесса в гортани:

  • Покраснение горла;
  • Ощущение жжения, першения в горле;
  • Сухой, «лающий» кашель;
  • При ларингите, сопутствующем осложненному гриппу, на слизистой могут появляться красные точки (это кровь, которая просачивается из расширенных вследствие воспаления сосудов).

Симптомы общей интоксикации являются общими для всех респираторных заболеваний:

  • Незначительное повышение температуры тела – до 37,5-37,7 градусов (однако у маленьких детей температура при ларингите может быть выше);
  • Ощущение слабости, разбитости, быстрая утомляемость;
  • Головная боль.

Перечисленные симптомы наблюдаются в самом начале заболевания. В течение нескольких дней при правильном лечении симптомы становятся менее выраженными, а сухой и болезненный кашель становится влажным, с отхаркиванием мокроты. Это говорит о том, что болезнь отступает, а слизистая оболочка гортани восстанавливается.

При стенозирующем ларингите у детей самым заметным и тревожным симптомом является затруднение дыхания. Ребенку трудно сделать вдох, дыхание становится громким, иногда свистящим.

Диагностика

Чаще всего диагноз острого ларингита ставится на основании проявления характерных симптомов заболевания. Как правило, симптомы являются настолько характерными и выраженными, что использования иных методов диагностики не требуется.

У маленьких детей в тяжелых случаях для осмотра гортани применяются:

  • ларингоскопия,
  • фиброларингоскопия,
  • иногда УЗИ.

Для выбора правильной тактики лечения острого ларингита врачу необходимо понять, каким возбудителем вызвана болезнь – вирусом или бактериями. Для этого доктор может взять мазок из горла и назначить общий анализ крови.

Дифференциация с другими болезнями

Несмотря на кажущуюся простоту диагностики и очевидность симптомов, ларингит легко перепутать с другими заболеваниями, которые могут иметь сходные проявления.

Чтобы этого избежать, проводится дифференциальная диагностика с другими заболеваниями:

  • Дифтерия (истинный круп): в отличие от ларингита, сужение гортани сопровождается появлением характерной пленки, которая вначале появляется на миндалинах, а затем опускается в гортань; заметный отек мягких тканей шеи; в бактериальном посеве обнаруживается палочка Леффлера.
  • Абсцесс заглоточного пространства: отсутствует кашель, зато появляется сильное слюнотечение, отказ от воды, пищи.
  • Инородное тело в гортани: отсутствуют симптомы воспаления и интоксикации.
  • Бронхиальная астма: отсутствуют признаки воспаления и интоксикации; грудная клетка вздувается, кашель свистящий.
  • Корь, ветрянка, скарлатина: характерна сыпь на теле; ларингит может возникнуть как сопутствующая патология.
  • Ларингоспазм: молниеносное развитие болезненного состояния, резкая остановка дыхания, появляется цианоз кожи.

Дифференциальная диагностика важна для правильного назначения лечения, поэтому бывают нужны дополнительные анализы и диагностические процедуры. Они помогают правильно определить причину болезни и, соответственно, правильно ее вылечить.

Лечение

Что такое круп у детей – острый обструктивный ларингит у ребенкаОсновное лечение при ларингите – это теплое обильное питье и чистый увлажненный воздух в помещении, где находится больной. В неосложненных случаях этого бывает достаточно для того, чтобы болезнь полностью прошла через 5-7 дней.

Питье должно быть не раздражающим и гипоаллергенным:

  • негазированным,
  • несладким,
  • теплым,
  • желательно щелочным.

Важно также, чтобы ребенок соблюдал постельный режим в течение острого периода заболевания. Следует исключить раздражающую и слишком горячую или холодную пищу, чтобы слизистая оболочка горла быстрее восстанавливалась.

Для облегчения симптомов могут применяться следующие лекарства:

  • Противокашлевые (для облегчения болезненного кашля): препараты на основе термопсиса, синекод, стоптуссин;
  • Жаропонижающие: парацетамол, ибупрофен;
  • Снимающие боль и раздражение в горле: фарингосепт, фарингоспрей, септолете и другие;
  • Антигистаминные (для снятия отека): цетрин, тавегил и другие.

Следует помнить о том, что лекарственные препараты следует применять только после консультации с врачом:

  • во-первых, он правильно подберет препарат и его дозировку для конкретного ребенка с его особенностями,
  • во-вторых, расскажет о противопоказаниях и желательной длительности применения препарата. Особенно это касается маленьких детей в возрасте до 3 лет.

Антибиотики

Подавляющее большинство случаев ларингита имеют вирусную природу, следовательно, применение антибиотиков является в этих случаях бессмысленным, а иногда и просто вредным. Антибиотики применяются только тогда, когда достоверно выявлен бактериальный возбудитель заболевания.

Иногда медицинская практика исходит из превентивного (предупредительного) принципа назначения антибиотиков, особенно в условиях стационара. Как правило, препараты назначаются эмпирически и имеют широкий спектр действия.

Ответственность за назначение несет лечащий врач, однако у родителей есть право отказаться от данного вида лечения. Об этом делается соответствующая отметка в медицинских документах.

Заключение

  1. Острый ларингит может иметь вирусную или бактериальную природу. В зависимости от этого, назначается симптоматическое и/или антибактериальное лечение.
  2. Выраженность симптомов зависит от тяжести болезни. Как правило, у малышей младшего возраста ввиду анатомических особенностей строения гортани они выражены ярче.
  3. При осмотре врач обязательно проводит дифференциальную диагностику с иными заболеваниями. Как правило, для этого достаточно осмотра и простых анализов (крови и мазка из горла). Однако если у доктора есть сомнения, он может назначить дополнительные обследования или направить на лечение в стационар больницы.

Источник: https://krepyshok.com/zabolevaniya/infektsionnye-bolezni/dyhatelnyh-putej/prostuda/laringit/ostryj-u-detej.html

Только без паники! Если у ребёнка круп

Что такое круп у детей – острый обструктивный ларингит у ребенка

Круп — это затруднение дыхания из-за сужения гортани, которое наиболее часто развивается у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет1,2. У маленьких детей гортань достаточно узкая, и если слизистая оболочка отекает, она может полностью перекрыть просвет гортани, и воздух не будет попадать в легкие2.

Каким бывает круп?

Круп разделяют на истинный и ложный. В обоих случаях – это воспалительный процесс гортани, из-за сужения просвета которой затрудняется дыхание ребенка.

Истинный круп развивается при дифтерии. Это опасное инфекционное заболевание, при котором просвет гортани перекрывается плотными пленками2. Благодаря прививкам эта болезнь, к счастью, стала редкой2.

Причина ложного крупа — острые вирусные инфекции. Чаще всего его причиной становятся грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция1,3. Слизистая оболочка воспаляется, отекает, и ребенку становится трудно дышать. Ложный круп обозначается такими медицинскими терминами, как острый обструктивный ларингит или острый стенозирующий ларингит.

Как понять, что у моего ребенка круп?

Обычно сначала появляются привычные симптомы ОРЗ, то есть насморк, кашель, повышение температуры. Начало крупа часто внезапное, преимущественно ночью или в вечернее время1-3. У ребенка появляется осиплость голоса, развивается грубый «лающий» кашель, шумное затрудненное дыхание при вдохе.

Сначала вдох становится «шумным» только во время плача или беспокойства. Спустя время эти симптомы сохраняются и в спокойном состоянии2. При крупе малышу трудно именно вдохнуть, то есть вдох получается шумным, с усилием, а выдох остается нормальным.

Во время вдоха можно заметить как втягивается внутрь ярёмная ямка (углубление в нижней части шеи между ключицами)2.

Что мне нужно делать и что нельзя?

Круп – опасное состояние, т.к. симптомы могут развиваться очень быстро3. Однако ни в коем случае нельзя впадать в панику, потому что ребенок почувствует мамин испуг, и это ухудшит его состояние.

Нужно успокоить малыша, т.к. при волнении мышцы гортани сжимаются, и дышать становится еще тяжелее. Предложите малышу любимую игрушку, чтобы отвлечь его от неприятных ощущений, обнимите и подбодрите его.

Если вы впервые столкнулись с появлением таких симптомов как грубый «лающий» кашель, затрудненное дыхание у ребенка на фоне ОРВИ, немедленно вызовите бригаду скорой помощи, и врач назначит необходимую терапию для быстрого восстановления дыхания.

Пока едет скорая, включите в ванной горячую воду, пусть ребенок подышит влажным воздухом2. Не рекомендуется использовать паровые ингаляции («дышать над картошкой»), т.к.

эффективность подобных методов невысока1. Сиропы от кашля также не помогут в данной ситуации. Эти препараты обладают отхаркивающим действием, т.е.

выводят мокроту, однако они не действуют на отек и воспаление дыхательных путей при крупе3.

Как лечат круп?

Что такое круп у детей – острый обструктивный ларингит у ребенка Согласно клиническим рекомендациям, предпочтительная терапия крупа – ингаляции глюкокортикостероидами (ИГКС) через небулайзер3. ИГКС – это местные гормональные препараты, т.е. они действует только в дыхательных путях, устраняя воспаление2. ИГКС начинают действовать уже через несколько минут и позволяют быстро восстановить дыхательную функцию3,4. В настоящее время это наиболее эффективный и безопасный способ вылечить круп. Никаких побочных действий кортикостероидные гормоны у ребенка с крупом не оказывают, т.к. применяются в умеренной дозе и кратковременно1.

Читайте также:  Что делать, если часто идет кровь из носа

При тяжелой степени крупа врач скорой помощи может сделать инъекцию системным глюкокортикостероидом внутримышечно1-3 и предложить госпитализировать ребенка, потому что после временного облегчения состояния нарушения дыхания могут повториться2.

Как долго лечат круп?

Длительность лечения крупа определяется врачом в зависимости от тяжести болезни – при легкой степени крупа бывает достаточно 1-2-х дней, чтобы полностью справиться с симптомами, при более тяжелом состоянии круп лечат в течение 5 дней, до полного исчезновения симптомов стеноза гортани6.

При своевременном выявлении крупа и правильной терапии прогноз течения болезни всегда благоприятный1.

Может ли круп повториться?

У 8 из 10 детей наблюдаются повторные эпизоды крупа7. Поэтому, если вы уже столкнулись с крупом хоть раз, важно иметь в домашней аптечке все необходимое для оказания первой помощи. Обязательно держите дома небулайзер и соблюдайте схему лечения, назначенную врачом. При покупке небулайзера важно выбирать компрессорную модель, поскольку ультразвуковая может разрушать ИГКС2.

Ваш контроль за состоянием малыша и своевременная реакция на любые изменения помогут ему преодолеть заболевание как можно легче.

С дополнительной информацией по крупу у детей вы можете ознакомиться на портале «Карта жизни».

1.Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит у детей. Клинические рекомендации, 2016 — 30 с.
2.Союз педиатров России. [Электронный ресурс], 24.02.2019 г. URL: http://pediatr-russia.ru/parents/neotlozhnye-sostoyaniyat/krup.htm
3.Круп у детей (острый обструктивный ларингит): клинические рекомендации. – М., 2016, 24 c.
4.Edsbacker S et al. Pulm Pharmacol Ther 2008; 21: 247–258.
5.Alangary AA Ann Tharac Med. 2010 Jul; 5(3)133-9.
6.Н.А. Геппе, Н.Г. Колосова, О.В. Зайцева, И.Н. Захарова и соав. Консенсус по результатам совета экспертов Педиатрического респираторного общества. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2018; 63:(3): 124-132.
7. С.Н. Орлова, А.И. Рывкин, Н.С. Побединская, Вестник оториноларингологии, №2, 2007. с.16-19.

  • Материал предназначен для широкой аудитории.
  • Информация не представляет собой
  • и не заменяет консультацию врача.
  • Необходимо получить консультацию врача.

* На правах рекламы

Источник: https://www.BabyBlog.ru/article/post/tolko-bez-paniki-esli-u-rebjonka-krup

Ларингит или ложный круп у детей

Что такое круп у детей – острый обструктивный ларингит у ребенка

Острый ларингит и ложный круп

Развитие острого ларингита у маленьких детей часто является следствием инфекционных и простудных заболеваний, сильного переохлаждения или проявляется как аллергическая реакция.

Для острого ларингита или ложного крупа характерны внезапное появление, быстрое окончание и сохранение голоса. При истинном крупе (дифтерии) заболевание протекает тяжело: затруднение дыхания нарастает постепенно и не оканчивается быстро, голос пропадает постепенно.

У детей раннего возраста острый ларингит может осложниться бронхитом или пневмонией.

Пик заболеваемости приходится на осенне-зимний и зимне-весенний период. Основной причиной острого ларингита является неспособность носа малыша справляться со своими защитными функциями, что дает возможность даже при незначительной простуде вирусам и бактериям проникать в нижние отделы дыхательных путей, вызывая их воспаление.

Ларингит у грудного ребенка обычно протекает очень остро. Во время сна малыша можно услышать, как втягивается воздух с характерным свистом, что является явным признаком сужения до минимума просвета в дыхательных путях.

Свисты и хрипы могут сопровождаться «лающим» кашлем, беспокойством и тревожностью ребенка. Обострения чаще происходят в ночное время или ранним утром, что обусловлено уменьшением частоты и глубины дыхания в этот период.

Острый ларингит чаще всего начинается на 1-2 сутки ОРЗ, реже на 3-5 день. С течением болезни острый ларингит трансформируется в острый трахеит или бронхит – кашель становится более влажным, самочувствие ребенка улучшается, дыхание нормализуется, проходит сиплость голоса.

Воспаление в области гортани может быть выраженным настолько, что просвет гортани уменьшается. Это уменьшение просвета называется «стеноз». Стеноз приводит к затрудненному дыханию, и такой ларингит называется стенозирующим.

Стенозирующий ларингит при инфекционных болезнях называется крупом.

Признаками проявления ложного крупа являются:

  • повышение температуры
  • прогрессирующее удушье
  • лающий кашель
  • затрудненное дыхание (вдох), сопровождаемое хрипами
  • чрезмерное беспокойство ребенка
  • окрашивание в синий цвет губ ребенка и его ногтей
  • образование вокруг губ ребенка синюшного треугольника
  • сильный и учащенный пульс.

Как правило, в результате отека слизистой оболочки гортани возникает спазм мышц гортани, ребенок начинает задыхаться. Приступ обычно начинается ночью.

Лечение

Улучшить самочувствие ребенка можно путем устранения затруднений в дыхании. Во время приступа затруднения дыхания ребенку необходимо обеспечить доступ чистого прохладного и влажного воздуха. В помещении, где находится ребенок необходимо использовать увлажнители воздуха, проветривание.

В крайнем случае, ребенка можно отнести в ванную, чтобы он смог дышать увлажненным воздухом, для этого нужно открыть кран с холодной водой (но не горячим паром). Прежде всего, родителям нужно знать, что ребенка во время приступа нельзя нервировать. У детей до года лечить ларингит целесообразнее в больнице, поскольку приступы удушья могут повторяться неоднократно.

Гораздо лучше, если лечение ребенка будет находиться под постоянным контролем специалистов.

Антибиотики обычно назначают при признаках бактериальной инфекции, длительном течении острого ларингита, длительном повышении температуры тела выше 38 градусов более 3-4 дней, тяжелом состоянии ребенка. При навязчивом сухом кашле применяют препараты растительного происхождения, смягчающие кашель (но не сильные отхаркивающие препараты!), а также успокаивающие средства.

  • Лечение заболевания во многом зависит от характера воспалительного процесса, и включает в себя постельный режим, свежий увлажненный прохладный воздух в помещении, обильное теплое питье, ингаляционные процедуры, медикаментозное лечение.
  • Лучшими профилактическими мерами является закаливание, поддержание необходимого уровня влажности в детской, частые проветривания, соблюдение температурного режима, позволяющего избегать сильных переохлаждений.
  • Часто поторяющиеся острые ларингиты, постоянное дыхание ртом, хронические очаги в верхних дыхательных путях (хронический синусит, увеличенные аденоиды, хронический тонзиллит), аллергические заболевания ребенка, длительная загрязненность помещения пылью, паром, частые переохлаждения – факторы, способствующие развитию хронического инфекционно-воспалительного заболевания гортани – хронического ларингита.

Источник: http://krohi.net/laringit-ili-lozhnyi-krup-u-detei.html

Что собой представляет, и как себя проявляет острый обструктивный ларингит, или круп у детей?

Острый обструкивный ларингит является самостоятельным заболеванием, которое в некоторых случаях может стать только симптомом какого-то заболевания.

Острый ларингит в обструктивной форме, или круп, объединяет в отдельную группу несколько заболеваний, главным из которых является СЛТ – стенозирующий ларинготрахеит.

Круп, как правило, вызывают вирусы, среди которых вирус гриппа и парагриппа (им отводится ведущая роль), аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, микоплазма пневмонии, вирусно-вирусные ассоциации.

Именно эти два вируса, вирус гриппа и парагриппа,  активнее всех остальных провоцируют развитие воспалительного процесса в гортани, сопровождающегося крупозным синдромом. Ларингит, вызванный бактериями, во врачебной практике встречается довольно редко.

И это хорошо, так как круп такой этиологии, имеет тяжелое и затяжное течение.

Бактериальный ларингит, также как и вирусный, самостоятельно не возникает, а присоединяется к ОРВИ или становится результатом внутрибольничного инфицирования, и связан он с активизацией бактериальной флоры.

Круп имеет свои возрастные предпочтения. Например, дети старше пяти лет им практически не страдают. А вот детки двух-трех лет сталкиваются с крупом в 50% случаев.

Грудной возраст от них отстал не на много.

Круп, который возникает при ОРВИ или стенозирующем ларинготрахеите уже имеет этиологическую базу, чего не скажешь о крупе, который возник на базе бессимптомно текущего заболевания, требующего дифференциального анализа.

Круп проявляет себя в форме стеноза (сужения) гортани, так называемого «лающего» кашля, инспираторной (невозможность произвести вдох) или смешанной одышки и дисфонии (изменение качества голоса).

Острый ларингит в обструктивной форме стоит в ряду угрожающих жизни заболеваний верхних дыхательных путей.

Но бывает, что заболевание идет дальше и тогда воспалительный процесс спускается ниже, захватывая нижние дыхательные пути.

Практически все дети с диагнозом СЛТ не требуют специального лечения и выздоравливают самостоятельно. Но есть группа риска. 15% маленьких пациентов все же нуждается в госпитализации, а к 5% из них даже применяется интубация.

Такая распространенность крупа в детском возрасте связана с особенностями анатомо-физиологического строения детской гортани и трахеи.

Особенности строения гортани и  трахеи  у  детей

  1. Небольшой диаметр хрящевого скелета, его мягкая и податливая структура;
  2. Узкое и короткое преддверие гортани и ее воронкообразная форма;

Источник: https://creacon.ru/?p=5282

???? Клинические рекомендации Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит у детей (сокращённый вариант)

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Оглавление

1. Краткая информация2. Диагностика3. Лечение4. Реабилитация5. Профилактика6. Дополнительная информация

1 Краткая информация

1.1 Определение

Острый обструктивный ларингит (круп) — воспаление гортани и подскладочного пространства с сужением просвета. Ранее «стенозирующий ларинготрахеит».

Эпиглоттит – острое бактериальное воспаление надгортанника и окружающих тканей, способное привести к угрожающему жизни нарушению проходимости дыхательных путей.

1.2 Этиология и патогенез

Возбудители крупа — респираторные вирусы, в 80% вирус парагриппа, очень редко – бактерии (Mycoplasma pneumoniaе).

Этиологический фактор эпиглоттита в >90% Haemophilus influenzae типа b, реже Streptococcus pneumoniae, Streptococci групп А и С, Staphylococcus aureus, Haemophilus parainfluenzae, Neisseria meningitidis и др.

1.3 Эпидемиология

Круп

  • наиболее частая причина острой обструкции ВДП у детей с 6 месяцев до 6 лет
  • 6% в структуре обращений к педиатрам и в отделения неотложной помощи
  • в 60% разрешение симптомов в течение 48 часов от начала адекватной терапии
  • 5% детей требуется госпитализация
  • 3% госпитализированных требуется ИВЛ

Эпиглоттит

  • редкая болезнь
  • до массовой вакцинации заболеваемость от 3 до 5 на 100 тысяч детей до 5 лет

1.4 Кодирование по МКБ-10

  • Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит (J05)
  • J05.0 — Острый обструктивный ларингит [круп]
  • J05.1 — Острый эпиглоттит

1.5 Примеры диагнозов

1. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 1 степени;2. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 2 степени;3. Эпиглоттит. Дыхательная недостаточность III степени.

1.6 Классификация

По степени стеноза гортани (В.Ф. Ундриц, 1969 г.)

I (стадия компенсации): осиплость, грубый навязчивый кашель, умеренная одышка.

II (стадия неполной компенсации): как при I ст. и выраженная одышка, возбуждение, дыхание с втяжением межреберных промежутков, раздувание крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, тахикардия.

III (стадия декомпенсации): как при I ст. и резкая одышка с выраженным втяжением межреберных промежутков, беспокойство, страх, апатия, бледность, акроцианоз.

  1. IV (стадия терминальная, асфиксия) дыхание частое, поверхностное, без сознания, резкая бледность, цианоз, гипотермия, судороги, мидриаз, артериальная гипотензия, нитевидный пульс.
  2. Остановка дыхания и сердца.
  3. Степень стеноза гортани — тяжесть крупа — можно оценивать баллами по шкале Westley
Читайте также:  Полоскание горла ромашкой при беременности

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Обструктивный ларингит (круп)

  • Начало с симптомов острой респираторной вирусной инфекции: ринорея, першение в горле, кашель.
  • Чаще при невысокой температуре, редко – с фебрильной лихорадкой.
  • Осиплость и/или сухой грубый кашель, с переходом в лающий, шумное дыхание или стридор, нарастание инспираторной одышки с втяжением на вдохе яремной ямки.
  • Обычно вечером, ночью, нередко в предутренние часы.
  • Круп легкой степени (2/3 пациентов): периоды грубого, лающего кашля, осиплость; без стридора в покое.
  • Среднетяжелый круп: лающий кашель учащается, стридорозное дыхание в покое, выраженное втяжение грудной клетки при дыхании в покое.
  • Тяжелый круп (менее 1%): симптомы выраженной дыхательной недостаточности.
  • Симптомы крупа, как правило, купируются в течение 48 часов, однако тяжелые инфекции могут привести к остановке дыхания.

Эпиглоттит

  • Тяжелая бактериальная инфекция.
  • Начинается остро с высокой температуры и ухудшения состояния.
  • Характерны боль в горле, тризм, слюнотечение, поза «треножника», приоткрытый рот.
  • Быстрое развитие стридора, западение надгортанника в лежачем положении.
  • Лающего кашля нет.

2.2 Физикальное обследование

Обструктивный ларингит (круп)

Диагноз клинический.

Признаки респираторного дистресса:

  • цианоз,
  • участие вспомогательной мускулатуры в дыхании,
  • втяжения яремной ямки и межреберных промежутков при дыхании,

Характерна инспираторная одышка, при сопутствующей бронхиальной обструкции – экспираторная, смешанная одышка возможна на фоне тяжелого крупа.

Для измерения сатурации О2 — пульсоксиметрия.

Эпиглоттит

  1. Диагностируется по характерным клиническим признакам.
  2. Осмотр ротоглотки проводится только в операционной в полной готовности к интубации.
  3. С лейкоцитозом >15·109/л, повышенным СРБ и прокальцитонином.
  4. Не свойственны катаральные явления, кашель и осиплость.

2.3 Лабораторная диагностика

Поскольку обструктивный ларингит преимущественно вирусного генеза, лабораторные анализы – при высокой лихорадке для исключения бактериальной инфекции.

При подозрении на эпиглоттит:

  • общий анализ крови,
  • СРБ,
  • при необходимости – уровень прокальцитонина.

2.4 Инструментальная диагностика

Не проводится при отсутствии сопутствующей патологии или необходимости дифференциальной диагностики.

2.5 Дифференциальная диагностика

Основные дифференциально-диагностические признаки крупа и эпиглоттита

Возраст:

  • Круп 6 месяцев – 3 года
  • Эпиглоттит старше 3 лет

Развитие стридора:

  • Круп Постепенное (24 – 72 ч)
  • Эпиглоттит Быстрое (8 – 12 ч)

Симптомы:

  • Круп Катаральные явления в продроме, грубый, лающий кашель, осиплость, грубый инспираторный стридор, редко шум на выдохе, умеренная боль в горле
  • Эпиглоттит Умеренный ринит, несильный кашель, приглушенный голос, умеренный инспираторный стридор, усиливающийся в положении на спине, низкий звук на выдохе, боль в горле, «опасные» признаки: гиперсаливация, тризм

Лихорадка и интоксикация:

  • Круп Чаще субфебрилитет, без интоксикации и нарушения общего состояния
  • Эпиглоттит Температура >39ºC, выраженная интоксикация, выраженное недомогание

Рентгенография:

  • Круп Сужение дыхательных путей
  • Эпиглоттит Отек надгортанника (симптом «большого пальца» в боковой проекции)

Дифференциальная диагностика синдрома крупа:

  • бактериальный трахеит;
  • инородное тело гортани;
  • абсцессы глотки;
  • увулит;
  • ангионевротический отек гортани;
  • дифтерийный (истинный) круп;
  • инфекция при врожденном стридоре, подскладочной гемангиоме/неоплазии, парезе, ларингомаляции.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение обструктивного ларингита (крупа)

  • Антибактериальная терапия не рекомендуется — неэффективна.
  • Этиотропных противовирусных средств не существует, кроме ингибиторов нейраминидазы при гриппе.
  • Паровые ингаляции не рекомендуются, так как показали невысокую эффективность.
  • Основу лечения острого обструктивного ларингита составляют ингаляционные и системные глюкокортикостероиды.

Для купирования крупа ингаляция суспензии 0.

5-2 мг будесонида через компрессорный небулайзер.

При стенозе 1 степени 85% детей достаточно 1 ингаляции, повторяют 2 раза в сутки до полного разрешения стеноза.

0.1-0.6 мг/кг дексаметазона внутримышечно (внутривенно):

  • стеноз 2 степени;
  • стеноз 1 степени при неэффективности будесонида;
  • детям младшего возраста при невозможности адекватной ингаляции;
  • при чрезмерном беспокойстве ребенка во время попытки ингаляции будесонидом.

При отсутствии дексаметазона возможна замена на преднизолон в эквивалентной дозе (1 мг как 0.15 мг дексаметазона), но эффект чуть слабее.

В большинстве случаев не требуется повторного ведения системных глюкокортикостероидов.

Оральный дексаметазон так же эффективен, как и ингаляция с будесонидом, возможна замена при негативной реакции на ингаляцию.

Дексаметазон 0.15 мг/кг оказывает такой же эффект, что и 0.6 мг/кг, в подавляющем большинстве случаев до 3-х лет достаточно введение не более 4 мг (1 мл) дексаметазона.

  1. Сочетание ингаляций с будесонидом и орального дексаметазона не усиливает эффекта.
  2. Сопоставима эффективность парентеральных и ингаляционных ГК, но до 2 лет быстрее и легче купировать стеноз введением дексаметазона.
  3. При тяжелом крупе или отсутствии ГК возможны ингаляции эпинефрина, эффект нестойкий – до 2 часов, поэтому не используется в монотерапии.
  4. При синдроме крупа не более 3 ингаляций р-ром адреналина 1:1000, обычно в 3 мл 0.9% NaCl, на одну ингаляцию:
  • до 4 лет не более 2.5 мл;
  • старше 4 лет не более 5 мл.
  • Применение эпинефрина у детей off label, исключительно с разрешения этического комитета ЛПУ, при наличии информированного согласия законных представителей или ребёнка старше 14 лет.
  • Эффективность и безопасность выпускаемого в РФ адреналина не изучалась при крупе.
  • При снижении сатурации крови кислородом ниже 92% — оксигенотерапия.
  • Стеноз гортани 3 степени требует неотложной интубации.

3.2 Консервативное лечение эпиглоттита

Нельзя укладывать ребёнка, должен сидеть и при транспортировке в стационар.

Ранняя интубация для профилактики внезапной асфиксии. Экстубация после нормализации температуры, прояснения сознания и стихания симптомов, обычно через 24-48 часов.

Запрещено:

  • ингалировать;
  • осуществлять седацию;
  • провоцировать беспокойство.

Обязательна антибактериальная терапия внутривенно 7 – 10 дней:

  • 150 мг/кг/сут цефотаксим или 100 мг/кг/сут цефтриаксон;
  • при неэффективности (S. aureus) 30 мг/кг/сут клиндамицин или 40 мг/кг/сут ванкомицин.

После купирования лихорадки и нормализации состояния – перевод на пероральные антибиотики.

При снижении сатурации крови кислородом ниже 92% показана оксигенотерапия.

3.3 Хирургическое лечение

В неосложненных случаях не требуется.

При асфиксии и невозможности проведения интубации — трахеотомия.

3.4 Показания к госпитализации

При крупе

Эффективность ингаляций будесонида или инъекции дексаметазона (преднизолона) позволяет отказаться от госпитализации, повторное усиление стеноза — крайне редко.

Показания к госпитализации:

  • стеноз 2-3 степени;
  • невозможность адекватной терапии в домашних условиях;
  • прогрессирующее ухудшение состояния.
  1. Выписка после купирования стеноза и нормализации температуры.
  2. Родителей детей с рецидивирующим крупом обучают и составляют индивидуальный план действий.
  3. При симптомах, подозрительных на новый эпизод стеноза, показана ингаляция будесонида или внутримышечное введение дексаметазона (преднизолона).
  4. Средняя длительность пребывания в стационаре от 1 до 4 дней.

При эпиглоттите

  • Экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии/реанимации.
  • Любые болезненные манипуляции (инъекции, инфузии, иногда ингаляции) могут привести к асфиксии.
  • Средняя длительность пребывания в стационаре 3-5 дней.

4. Реабилитация

Не требуется

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Неспецифическая профилактика респираторных вирусных инфекций.

При рецидивировании крупа у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом необходимо соблюдать противорефлюксный режим:

  • частое кормление меньшими порциями;
  • регулярные курсы терапии.

Специфическая профилактика:

  • вакцинация против гриппа;
  • вакцинация против гемофильной инфекции;
  • вакцинация против пневмококка.

Диспансерное наблюдение не требуется.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение

6.1 Исходы и прогноз

  1. Исход крупа при своевременной диагностике и адекватном лечении всегда благоприятный.
  2. При поздней диагностике стеноза 3-4 степени и невозможности интубации или трахеостомии возможна смерть от асфиксии.

  3. Прогноз эпиглоттита всегда серьезный, но своевременное лечение обеспечивает выздоровление.
 

{«status»:»error»,»message»:»Ошибка вызова получения семантически связанных документов»}

Источник: https://mirvracha.ru/article/kr_krup_i_epiglottit_u_detey

Клинические рекомендации: Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит у детей

Состав рабочей группы.  Баранов А. А. Акад. РАН, профессор, м. Н. , Председатель Исполкома Союза педиатров России.  Намазова-Баранова Л. С. , чл. -корр. РАН, м. Н. , профессор, заместитель Председателя Исполкома Союза педиатров России.  Таточенко В. К. , профессор, м. Н.

, эксперт Всемирной Организации Здравоохранения, член Союза педиатров России.  Бакрадзе М. Д. , м. Н. , член Союза педиатров России.  Куличенко Т. В. М. Н. , профессор РАН, эксперт Всемирной Организации Здравоохранения, член Союза педиатров России.  Вишнева Е. А. , м. Н.

, член Союза педиатров России.  Селимзянова Л. Р. , м. Н. , член Союза педиатров России.  Полякова А. С. , м. Н. , член Союза педиатров России.  Артемова И. В. М. Н. С. , член Союза педиатров России.

 Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать. Методология разработки клинических рекомендаций.

 Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:  • Врачи-педиатры;  • Врачи общей врачебной практики (семейные врачи);  • Студенты медицинских ВУЗов;  • Обучающиеся в ординатуре и интернатуре.

 Методы, используемые для сбора/селекции доказательств. Поиск в электронных базах данных.

 Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств. Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed Глубина поиска — 10 лет.  Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:  • консенсус экспертов;  • оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

 Методы, использованные для анализа доказательств:

 • обзоры опубликованных мета-анализов;  • систематические обзоры с таблицами доказательств.

 Описание методов, использованных для анализа доказательств.

 При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций.  Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

 Таблицы доказательств. Заполнялись авторами клинических рекомендаций.

 Методы, использованные для формулирования рекомендаций. Консенсус экспертов.  Экономический анализ.  Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

  •  Метод валидации рекомендаций.
  •  Описание метода валидации рекомендаций.
  •  Консультация и экспертная оценка.
  •  Рабочая группа.
  •  Основные рекомендации.

 • Внешняя экспертная оценка.  • Внутренняя экспертная оценка.  Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций.  От врачей первичного звена получены комментарии в отношении доходчивости изложения данных рекомендаций, а также их оценка важности предлагаемых рекомендаций, как инструмента повседневной практики.  Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности.  Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.  Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.  Сила рекомендаций (1-2) на основании соответствующих уровней доказательств (А-С) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Читайте также:  Кашель при грудном вскармливании у кормящей мамы – чем и как лечить

 Таблица П1. Схема для оценки уровня рекомендаций.

Степень достоверности рекомендаций Соотношение риска и преимуществ Методологическое качество имеющихся доказательств Пояснения по применению рекомендаций
Сильная рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот Надежные непротиворечивые доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или неопровержимые доказательства, представленные в какой-либо другой форме. Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска. Сильная рекомендация, которая может использоваться в большинстве случаев у преимущественного количества пациентов без каких-либо изменений и исключений
Сильная рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с некоторыми ограничениями (противоречивые результаты, методологические ошибки, косвенные или случайные и тд;), либо других веских основаниях. Дальнейшие исследования (если они проводятся), вероятно, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее. Сильная рекомендация, применение которой возможно в большинстве случаев
Сильная рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества Польза, вероятно, будет превалировать над возможными рисками и затратами, либо наоборот Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте, результатах РКИ, выполненных с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная. Относительно сильная рекомендация, которая может быть изменена при получении доказательств более высокого качества
Слабая рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества Польза сопоставима с возможными рисками и затратами Надежные доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или подтвержденные другими неопровержимыми данными. Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска. Слабая рекомендация. Выбор наилучшей тактики будет зависеть от клинической ситуации (обстоятельств), пациента или социальных предпочтений.
Слабая рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества Польза сопоставима с рисками и осложнениями, однако в этой оценке есть неопределенность. Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с существенными ограничениями (противоречивые результаты, методологические дефекты, косвенные или случайные), или сильные доказательства, представленные в какой-либо другой форме. Дальнейшие исследования (если они проводятся), скорее всего, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее. Слабая рекомендация. Альтернативная тактика в определенных ситуациях может явиться для некоторых пациентов лучшим выбором.
Слабая рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества Неоднозначность в оценке соотношения пользы, рисков и осложнений; польза может быть сопоставима с возможными рисками и осложнениями. Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемного клинического опыта или РКИ с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная. Очень слабая рекомендация; альтернативные подходы могут быть использованы в равной степени.

 *В таблице цифровое значение соответствует силе рекомендаций, буквенное — соответствует уровню доказательности.

 Актуализация данных клинических рекомендаций будет проводиться не реже, чем один раз в три года. Принятие решения об обновлении будет принято на основании предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями с учётом результатов комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результатов клинической апробации.

Связанные документы.  Порядки оказания медицинской помощи:  • Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г.

N 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи»;  • Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от от 05,05,2012 N 521н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями».

 Критерии оценки качества медицинской помощи. Приказ Минздрава России 520н от 15 июля 2016г «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Информация для пациентов.  Острый обструктивный ларингит [круп]. Воспаление гортани и близлежащих областей с сужением просвета гортани. Опасен возможностью развития тяжелой дыхательной недостаточности и смерти (в крайне редких случаях, без правильного и своевременного лечения).

 Возникает на фоне ОРВИ (острой респираторной вирусной инфекции).  Причина заболевания. Разнообразные вирусы. Заболевание чаще развивается осенью, зимой и ранней весной.  Как заражаются вирусной инфекцией, вызывающей круп.

Чаще всего путем попадания на слизистую оболочку носа или конъюнктиву с рук, загрязненных при контакте с больным (например, через рукопожатие) или с зараженными вирусом поверхностями.  Другой путь – воздушно-капельный – при вдыхании частичек слюны, выделяющихся при чихании, кашле или при тесном контакте с больным.

 Период от заражения до начала болезни: в большинстве случаев – от 2-х до 7 дней. Выделение вирусов больным (заразность для окружающих) максимально на 3-и сутки после заражения, резко снижается к 5-му дню; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 недель.

 Признаки крупа.

Обычно начинается с проявлений острой респираторной вирусной инфекции — появляются выделения из носа, першение в горле, кашель. Чаще температура невысокая. Как правило, перед затруднением дыхания на вдохе возникает ларингит: осиплость голоса и/или сухой грубый кашель.

Далее состояние может ухудшиться: осиплость может усиливаться, кашель приобретает лающий характер, появляется шумное дыхание или шумный вдох. При нарастании степени сужения просвета гортани развивается инспираторная одышка, которую можно заметить по втяжению яремной ямки на вдохе.

 Симптомы крупа обычно развиваются вечером, ночью, нередко в предутренние часы. Круп легкой степени сопровождается периодическим грубым, лающим кашлем и осиплостью голоса; в покое шумное дыхание на вдохе отсутствует и нарастает только при беспокойстве ребенка или при движении. Может быть слабовыраженное втяжение ямок над ключицами и межреберных промежутков при дыхании. При среднетяжелом крупе лающий кашель учащается, шумное дыхание на вдохе сохраняется и в покое, отмечается выраженное втяжение ямок над ключицами и межреберных промежутков при дыхании в покоеТяжелое течение крупа проявляется выраженной дыхательной недостаточностью. «тяжелое дыхание», резкая бледность и синева кожи, возможно нарушение сознания, судороги. В этой стадии болезни ребенку требуется экстренная помощь.  Если вы заподозрили круп у вашего ребенка на любой стадии. Немедленно вызовите бригаду скорой (неотложной) помощи!!.  Обследования. В большинстве случаев, дополнительных обследований ребенку с крупом не требуется.  Лечение. Круп, в большинстве случаев, носит доброкачественный характер, врач назначит лечение чаще всего кортикостероидными гормонами. В настоящее время это наиболее эффективный и безопасный способ вылечить круп. Никаких побочных действий кортикостероидные гормоны у ребенка с крупом не оказывают, тд; применяются в умеренной дозе и кратковременно!.  При выраженных признаках крупа врач может госпитализировать ребенка в больницу.

 Снижение температуры: лихорадящего ребенка следует раскрыть, обтереть водой Т° 25-30°С. С целью снижения температуры у детей допустимо применение только 2-х препаратов – парацетамола или ибупрофена. Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39 — 39,5°С.

При менее выраженной лихорадке (38-38,5°С) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте.

Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры.

 Чередование этих двух препаратов или применение их в комбинации не приводит к усилению жаропонижающего эффекта.

 У детей с жаропонижающей целью не применяют ацетилсалициловую кислоту и нимесулидКрайне нежелательно использование метамизола у детей в связи с высоким риском развития агранулоцитоза. Во многих странах мира метамизол запрещен к применению уже более 50 лет назад.

 Антибиотики – не действуют на вирусы ( основную причину крупа). Вопрос о назначении антибиотиков рассматривается при подозрении на бактериальную инфекцию. Антибиотики должен назначать врач. Бесконтрольный прием антибиотиков может способствовать развитию устойчивых к ним микробов и вызывать осложнения.  Как предупредить развитие ОРВИ, на фоне которых развивается круп:  Заболевшего ребенка следует оставить дома (не водить в детский сад или школу).  Первостепенное значение имеют меры, препятствующие распространению вирусов: тщательное мытье рук после контакта с больным.  Важно также ношение масок, мытье поверхностей в окружении больного, соблюдение режима проветривания.  Ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 мес снижает риск этой инфекции. Доказано также, что вакцинация детей от гриппа и пневмококковой инфекции уменьшает вероятность развития острого среднего отита у детей и осложненного течения ОРВИ.  Надежных свидетельств о снижении респираторной заболеваемости под влиянием раз-личных иммуномодуляторов — нет. Не доказана также профилактическая эффективность растительных препаратов и витамина С, гомеопатических препаратов.

 Исход крупа при своевременной диагностике и адекватном лечении всегда благоприятный. В случае поздней диагностики при выраженном сужении гортани при невозможности реанимационных мероприятий возможна смерть от асфиксии.

 Эпиглоттит. Это остро возникшее бактериальное воспаление надгортанника и окружающих тканей, которое может привести к быстрому жизнеугрожающему нарушению проходимости дыхательных путей.  Эпиглоттит встречается редко, преимущественно у детей, но может встречаться даже у взрослых.  Эпиглоттит вызывается гемофильной инфекцией (Haemophilus influenzae тип b) (90%). В странах, где введена массовая иммунизация против гемофильной инфекции, эпиглоттиты встречаются реже, у вакцинированных детей встречаются эпиглоттиты, вызванные другими возбудителями. В России также есть возможность вакцинировать ребенка от гемофильной инфекции.

 Эпиглоттит является тяжелой бактериальной инфекцией, заболевание обычно начинается остро с высокой температуры и нарушения общего состояния, характерны боль в горле, ребенок может сильно «сжимать зубы», может наблюдаться вытекание слюны изо рта, поза «треножника», приоткрытый рот, быстрое развитие шумного дыхания на вдохе, западение надгортанника в положении на спине. Типичного для крупа лающего кашля не отмечается.

 Если вы заподозрили острый эпиглоттит у вашего ребенка. Немедленно вызовите бригаду скорой (неотложной) помощи!!.  Ребенка с эпиглоттитом необходимо госпитализировать в больницу.  При эпиглоттите запрещается ингалировать, давать успокоительные средства, провоцировать беспокойство, обязательна антибактериальная терапия:  Антибиотик назначает врач. При назначении антибиотика необходимо соблюдение режима применения и продолжительности лечения – по назначению врача.  … ж – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год (Распоряжение Правительства РФ от 26,12,2015 N 2724-р).  … вк – лекарственный препарат, входящий в Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (Распоряжение Правительства РФ от 26,12,2015 N 2724-р).

 Минздрав России 2016.

Источник: https://kiberis.ru/?p=50242

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector